BAB
I
PENDAHULUAN
1.1
Latar
Belakang
Gagal
jantung adalah suatu keadaan
patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu
memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau
kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolic secara abnormal
Penyakit
gagal jantung
sering salah didiagnosis dengan penyakit lain seperti TBC atau Efusi pleura. Hal ini disebabkan
karena posisi kedua organ
berada di daerah yang hampirsama letaknya .Data di bagian anak
RSCM menunjukkan pasien gagal
jantung sering menunjukkan gejala Dilatasi, Hipertropi, Aktifitas simpatis meningkat HR
meningkat, TD meningkat, Vasokontriksi perifer,Retensi Na dan H2 O
untuk mengetahui venous return, Ekstrak O2 oleh jaringan tubuh
meningkat.
Oleh
karena itu diperlukan kejelian pemahaman tentang perjalanan penyakit organ
dalam, patofisiologi, dan ketajaman pengamatan klinis. Dengan pemeriksaan
klinis yang baik dan lengkap, diagnosis gagal jantung serta pemeriksaan
penunjang (laboratorium) dapat membantu terutama bila gejala klinis kurang
memadai.
1.1 Rumusan Masalah
1.
Bagaimana konsep teori gagal jantung?
2.
Bagaimana konsep teori asuhan
keperawatan gagal jantung?
3.
Bagaimana contoh kasus dan asuhan
keperawatannya?
1.3 Tujuan
1.
Untuk mengetahui tentang konsep teori
gagal jantung
2.
Untuk mengetahui konsep teori asuhan
keperawatan gagal jantung
3.
Untuk mengetahui beberapa contoh dari
contoh kasus dan cara membuat asuhan keperawatannya
BAB II
KONSEP TEORI GAGAL JANTUNG
2.1
Definisi
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga
jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan
dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolic secara abnormal
Ketidakmampuan miocard berkontraksi
sempurna (kegagalan miocard) secara umum disebabkan
oleh :
·
Stroke
volume dan cardiac output menurun MCI,
cardiomiopati dan miocarditis
·
Beban
tekanan berlebihan (afterload) sehingga pengosongan ventrikel terhambat
menyebabkan stroke volume menurun hipertensi dan stenosis aorta
· Kebutuhan metabolisme meningkat anemia,
demam dan tirotoksikosis
·
Hambatan
pengisian ventrikel disebabkan oleh gangguan aliran masuk ke ventrikel, output
ventrikel berkurang, cardiac output menurun, bendungan arteri pulmonalis dan
beban sistolik pada ventrikel kanan.
2.2
Etiologi
Faktor presdiposisi gagal
jantung adalah penyakit yang menimbulkan
penurunan fungsi ventrikel seperti penyakit arteri koroner, hipertensi,
kardiomiopati, penyakit pembuluh darah atau penyakit kongenital dan keadaan
yang membatasi pengisian ventrikel seperti stenosis mitral, kardiomiopati atau penyakit
pericardial
Faktor pencetus gagal
jantung antara lain meningkatnya
asupan garam, ketidakpatuhan menjalani pengobatan anti gagal jantung, infark miocard
akut esensial, serangan hipertensi, aritmia akut, infeksi atau demam, emboli
paru, anemia, tirotoksikosis, kehamilan dan endokarditis infektif.
Sebelum terjadi
dekompensasi jantung atau gagal jantung, didahului oleh mekanisme kompensasi
yaitu :
- Dilatasi
- Hipertropi
- Aktifitas simpatis meningkat HR meningkat, TD meningkat, Vasokontriksi perifer
- Retensi Na dan H2 O untuk mengetahui venous return
- Ekstrak O2 oleh jaringan tubuh meningkat
Berdasarkan bagian
jantung yang mengalami kegagalan pemompaan, gagal jantung terbagi atas :
·
Gagal
jantung kiri (Decompensation cordis sinistra)
·
Gagal
jantung kanan (Decompensation cordis dextra)
·
Gagal
jantung kongestif (Congestive Hearth Failure)
2.3
Patofisiologi
Setiap hambatan pada arah aliran (forward flow)
dalam sirkulasi akan menimbulkan bendungan pada arah berlawanan dengan aliran
(backward congestion). Hambatan pengaliran (forward failure) akan menimbulkan
adanya gejala backward failure dalam sistim sirkulasi aliran darah. Mekanisme
kompensasi jantung pada kegagalan jantung adalah upaya tubuh untuk mempertahankan peredaran darah dalam memenuhi
kebutuhan metabolisme jaringan. Mekanisme kompensasi yang terjadi pada gagal
jantung ialah : dilatasi ventrikel, hipertrofi ventrikel, kenaikan rangsang
simpatis berupa takikardi dan vasikonstriksi perifer, peninggian kadar
katekolamin plasma, retensi garam dan cairan badan dan peningkatan eksttraksi
oksigen oleh jaringan. Bila jantung bagian kanan dan bagian kiri bersama-ama
dalam keadaan gagal akibat gangguan aliran darah dan adanya bendungan, maka
akan tampak tanda dan gejala gagal jantung pada sirkulasi sistemik dan
sirkulasi paru. Keadaan ini disebut Gagal Jantung Kongestif (CHF). Skema
berikut menjelaskan terjadinya gagal jantung, sehingga menimbulkan manifestasi klinik dan masalah keperawatan.
2.4
Manifestasi Klinis
GAGAL
JANTUNG KANAN
|
GAGAL JANTUNG KIRI
|
Oedema /pitting odema
Anoreksia/perut kembung
Nausea
Ascites
Jugulare Vein Pressure meningkat
Pulsasi vena jugularis
Hepatomegali/liver engorgement
Fatiq
Hipertropi jantung kanan
Irama derap/gallop ventrikel kanan
Irama derap/gallop atrium kanan
Mumur
Tanda-tanda penyakit paru kronik
Bunyi P2 mengeras
Hidrothorax
|
Lemas/fatique
Berdebar-debar
Sesak nafas (dyspneu d’effort)
Orthopnea
Dyspnea nocturnal paroxismal
Pembesaran jantung
Keringat dingin
Takhikardia
Kongesti vena pulmonalis
Ronchi basah dan wheezing
Terdapat BJ III dan IV (Gallop)
Cheynes stokes
|
New York Heart Association
(NYHA) membuat klasifikasi
fungsional dalam 4
(empat) kelas, antara lain :
- Kelas 1 = bila klien dapat melakukan aktifitas berat tanpa keluhan
- Kelas 2 = bila klien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat dari aktifitas sehari-hari tanpa keluhan
- Kelas 3 = bila klien tidak dapat melaksanakan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan
- Kelas 4 = bila klien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun an harus tirah baring
2.5
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan foto thoraks mengidentifikasi kardiomegali, infiltrat
prekordial kedua paru dan effusi pleura
2. EKG
mengidentifikasi penyakit yang mendasari seperti infark miocard dan
aritmia
3. Pemeriksaan lain seperti Hb, leukosit,
ekokardiografi, angiografi, fungsi ginjal dan fungsi tiroid dilakukan atas
indikasi.
2.6
Penatalaksanaan
1. Menghilangkan faktor pencetus
2. Mengendalikan gagal jantung dengan
memperbaiki fungsi pompa jantung, mengurangi beban jantung dengan pemberian
diet rendah garam, diuretik dan vasodilator
3. Menghilangkan penyakit yang mendasarinya,
baik secara medis atau bedah
4. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian
oksigen, diusahakan agar PaCO
5. sekitar 60 – 100 mmHg (saturasi O290
– 98 %) dan menurunkan konsumsi O
6. Pemberian obat-obatan sesuai dengan program,
seperti morfin diberikan untuk menurunkan faktor preload dan afterload ; Furosemide
untuk mengurangi oedema/diuresis ; Aminofilin untuk merangsang miokardium ;
obat Inotropik (Digitalis glikosida, Dopamin HCL, Phosphodiesterase inhibitor)
meningkatkan kontraktilitas miokardium ; ACE inhibitor menurunkan afterload dan
meningkatkan kapasitas fisik ; Nitrogliserin untuk menurunkan hipertensi vena
paru.
7. Bila perlu monitoring menggunakan Central
Venous Pressure atau juga dengan Swan Ganz Chateter.
2.1
Komplikasi
1. Edema paru
2. Fenomena emboli
3. Gagal/ infark paru gagal nafas
4.
Cardiogenik
syok
BAB
III
KONSEP
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
1. Biodata
klien yang
penting meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku dan gaya hidup.
2. Riwayat
kesehatan klien
a. Keluhan
utama
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan klien
pada saat dikaji. Pada umumnya akan ditemukan klien merasakan nyeri pada
abdomennya biasanya terus menerus, demam, nyeri tekan lepas, abdomen tegang dan
kaku.
b. Riwayat
kesehatan sekarang
Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien
mencari pertolongan, dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST :
P : Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan.
Q : Bagaiman keluhan
dirasakan oleh klien, apakah hilang, timbul atau terus- menerus (menetap).
R : Di daerah mana gejala dirasakan
S : Seberapa keparahan yang dirasakan klien
dengan memakai skala numeric 1 s/d 10.
T : Kapan keluhan timbul,
sekaligus factor yang memperberat dan memperingan keluhan.
c. Riwayat
kesehatan masa lalu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita
penyakit yang sama, riwayat ketergantungan terhadap makanan/minuman, zat dan
obat-obatan.
d. Riwayat
kesehatan keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai
penyakit yang sama dengan klien.
3. Pemeriksaan
fisik
a.
Aktivitas
dan istirahat
Kelemahan, kelelahan, ketidakmampuan
untuk tidur (mungkin di dapatkan Tachycardia dan dispnea pada saat beristirahat
atau pada saat beraktivitas).
b.
Sirkulasi
1.
Mempunyai riwayat IMA, Penyakit jantung
koroner, CHF, Tekanan darah tinggi, diabetes melitus.
2.
Tekanan darah mungkin normal atau
meningkat, nadi mungkin normal atau terlambatnya capilary refill time,
disritmia.
3.
Suara
jantung , suara jantung tambahan S3 atau S4
mungkin mencerminkan terjadinya kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan
kontraktilitasnya.
4.
Murmur jika ada merupakan akibat dari
insufisensi katub atau muskulus papilaris yang tidak berfungsi.
5.
Heart rate mungkin meningkat atau
menglami penurunan (tachy atau bradi cardia).
6.
Irama jantung mungkin ireguler atau juga
normal.
7.
Edema: Jugular vena distension, odema
anasarka, crackles mungkin juga timbul dengan gagal jantung.
8.
Warna kulit mungkin pucat baik di bibir
dan di kuku.
c.
Eliminasi
Bising usus mungkin meningkat atau juga
normal.
d.
Nutrisi
Mual, kehilangan nafsu makan, penurunan
turgor kulit, berkeringat banyak, muntah dan perubahan berat badan.
e.
Personal
Hygiene
Dispnea atau nyeri dada atau dada
berdebar-debar pada saat melakukan aktivitas.
f.
Neuro
sensori
Nyeri kepala yang hebat, Changes mentation.
g.
Kenyamanan
1. Timbulnya
nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang dengan beristirahat atau dengan
nitrogliserin.
2. Lokasi
nyeri dada bagian depan substerbnal yang mungkin menyebar sampai ke lengan,
rahang dan wajah.
3. Karakteristik
nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri yang sangat yang pernah di alami.
Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di dapatkan wajah yang menyeringai,
perubahan pustur tubuh, menangis, penurunan kontak mata, perubahan irama
jantung, ECG, tekanan darah, respirasi dan warna kulit serta tingkat kesadaran.
h.
Respirasi
Dispnea dengan atau tanpa aktivitas,
batuk produktif, riwayat perokok dengan penyakit pernafasan kronis. Pada
pemeriksaan mungkin di dapatkan peningkatan respirasi, pucat atau cyanosis,
suara nafas crakcles atau wheezes atau juga vesikuler. Sputum jernih atau juga
merah muda/ pink tinged.
i.
Interaksi
sosial
Stress, kesulitan dalam beradaptasi
dengan stresor, emosi yang tak terkontrol.
j.
Pengetahuan
Riwayat di dalam keluarga ada yang
menderita penyakit jantung, diabetes, stroke, hipertensi, perokok.
k. Pemeriksaan diagnostik
1.
ECG
menunjukan: adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dri
iskemi, gelombang T inversi atau hilang yang merupakan tanda dari injuri, dan
gelombang Q yang mencerminkan adanya nekrosis.
2.
Enzym
dan isoenzym pada jantung:
CPK-MB meningkat dalam 4-12 jam, dan mencapai puncak pada 24 jam.
Peningkatan SGOT dalam 6-12 jam dan mencapai puncak pada 36 jam.
3.
Elektrolit:
ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya penurunan konduksi jantung dan
kontraktilitas jantung seperti hipo atau hiperkalemia.
4.
Whole
blood cell: leukositosis mungkin timbul pada
keesokan hari setelah serangan.
5.
Analisa
gas darah: Menunjukan terjadinya hipoksia atau proses
penyakit paru yang kronis atau akut.
6.
Kolesterol
atau trigliseid: mungkin mengalami peningkatan yang mengakibatkan
terjadinya arteriosklerosis.
7.
Chest
X ray: mungkin normal atau adanya cardiomegali, CHF, atau
aneurisma ventrikuler.
8.
Echocardiogram:
Mungkin harus di lakukan guna menggambarkan fungsi atau kapasitas masing-masing
ruang pada jantung.
9.
Exercise
stress test:
Menunjukan kemampuan jantung beradaptasi terhadap suatu stress/
aktivitas.
3.2 Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan
curah jantung b.d perubahan frekuensi ,irama,konduksi listrik.
2.
Intoleransi aktivitas berhubungan
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
3.
Kelebihan volume cairan b.d menurunnya
laju filtrasi glomerulus(menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH
dan retensi ntrium atau air.
4. Resiko
kerusakan pertukaran gas b.d perubahan membrane kapiler-alveolus.
5.
Resiko terhadap kerusakan integritas
kulit b.d tirah baring lama,edema,dan penurunan perfusi jaringan.
6. Kurang
pengetahuan b.d kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi
jantung dan penyakit gagal jantung
3.1 Intervensi
a. Dx.1
Tujuan: Setelah
dilakukan tindakan keperawatan klien di harapkan menunjukkan TTV dalam batas
yang dapat diterima (disritmia terkontrol/hilang) dan bebas dari gejala gagal
jantung.
Kriteria hasil:
Curah
jantung klien adekuat kembali ditandai dengan :
Tanda
vital dalam batas normal yang dapat diterima sesuai batas usia
Frekwensi
jantung dan curah jantung dalam batas diterima
Haluaran
urine meningkat
Rencana:
1. Auskultasi
nadi apical;kaji frekuensi;irama jantung.
R/
: biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk
mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikuler
2. Catat
bunyi jantung
R/
: S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa.irama gallop umum(S3
dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah kedalam serambi yang distensi.Murmur
dapat menunjukkan inkompetensi/stenosis katup.
3. Palpasi
nadi perifer.
R/
: penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi
radial,popliteal,dorsalis pedis,dan postibial.Nadi mungkin cepat hilang atau
tidak teratur untuk dipalpasi,dan pulsus alternan (denyut kuat lain dan denyut
lemah) mungkin ada.
4. Pantau
TD.
R/
: pada GJK dini,sedang atau kronis TD dapat mengikat sehubungan dengan SVR.pada
HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi dan hipotensi tak dapat normal
lagi.
5. Kaji
kulit terhadap pucat dan sianosis.
R/
: pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer sekunder terhadap tidak
adekuatnya curah jantung,vasokontriksi,dan anemia.Sianosis dapat terjadi
sebagai refraktori GJK.Area yang sakit sering berwarna biru atau belang karena
peningkatan kongesti vena.
6. Berikan
oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai indikasi.
R/ : meningkatkan
sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia.
7. Pemberian
cairan IV,pembatasan jumlah total sesuai indikasi.hindari cairan garam.
R/
: karena adanya peningkatan tekanan ventrikel kiri,pasien tidak dapat
mentoleransi peningkatan volume cairan (preload).Pasien GJK juga mengeluarkan
sedikit natrium yang menyebabkan retensi cairan dan meningkatkan kerja miokard.
b. Dx.2
Tujuan:
setelah di lakukan tindakan perawatan klien menunnjukan peningkatan kemampuan
dalam melakukan aktivitas (tekanan darah, nadi, irama dalam batas normal) tidak
adanya angina
Kriteria
hasil:
Klien
mendemonstrasikan peningkatan aktifitas yang ditoleransi
Vital sign dalam
batas yang dapat diterima selama dan sesudah aktifitas
Mengungkapkan
peningkatan energi untuk melakukan aktifitas sehari-hari
Rencana:
1. Periksa
tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas,khususnya bila pasien
menggunakan vasodilator,diuretic,penyekat beta.
R/ : hipotensi
ortostastik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilatasi)
,perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung.
2. Catat
respons kardiopulmonal terhadap aktivitas,catat takikardi,disritmia,dispnea,
berkeringat,pucat.
R/ :
penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan voleme sekuncup selama
aktivitas,dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan
kebutuhan oksigen,juga peningkatan kelelahan dan kelemahan.
3. Kaji presipirator/penyebab kelemahan contoh
pengobatan,nyeri,obat.
R/ : kelemahan adalah
efek samping beberapa obat (beta bloker,traquilizer,dan sedatif). Nyeri dan
program penuh stress juga memerlukan energy dan menyebabkan kelemahan.
4. Evaluasi
peningkatan intoleran aktivitas.
R/ : dapat menunjukkan
peningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas.
5. Berikan
bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.selingi periode
aktivitas dengan periode istirahat.
R/
: pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi stress
miokard/kebutuhan oksigen berlebihan.
6. Implementasikan
program rehabilitasi jantung/aktivitas
R/ : peningkatan terhadap aktivitas menghindari
kerja jantung atau konsumsi oksigen berlebihan.Penguatan dan perbaikan fungsi
jantung dibawah stress,bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali.
c. Dx.3
Tujuan:
volume
cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan pengeluaan,bunyi nafas
bersih/jelas,tanda vital dalam rentang yang dapat diterima,berat badan
stabil,dan tak ada edema.
Kriteria
hasil:
Klien memperlihatkan tidak adanya tanda
kelebihan beban cairan ditandai dengan :
Tidak adanya odema
Penurunan berat badan/kembali pada berat
badan dasar
Tidak ditemukan peningkatan vena jugularis
Rencana:
1. Pantau
haluaran urine,catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi.
R/ : haluaran urine mungkin sedikit dan
pekat (khususnya selama sehari) karena penurunan perfusi ginjal.Posisi
terlentang membantu dieresis;sehingga haluaran urine dapat ditingkatkan pada
malam hari.
2. Pantau/hitung
keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam.
R/ : terapi diuretic dapat disebabkan
oleh kehilangan cairan tiba-tiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites
masih ada.
3. Pertahankan
duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut.
R/ : posisi terlentang meningkatkan
filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan dieresis.
4. Buat
jadwal pemasukan cairan,digabung dengan keinginan minum bila mungkin. Berikan
perawatan mulut/es batu sebagai bagian dari kebutuhan cairan.
R/ : melibatkan pasien dalam program
terapi dapat meningkatkan perasaan mengontrol dan kerjasama dalam pembatasan.
5. Timbang
berat badan tiap hari.
R/ : catat perubahan ada/hilangnya edema
sebagai respons terhadap terapi.Peningkatan 2,5 kg menunjukkan kurang lebih 2L
cairan.Sebaliknya,diuretic dapat mengakibatkan cepatnya kehilangan/perpindahan
cairan dan kehilangan berat badan.
6. Auskultasi
bunyi nafas,catat penurunan dan/atau bunyi tambahan,contoh krekels,mengi.Catat
adanya peningkatan dispnea,takipnea,ortopnea,dispnea nocturnal
paroksismal,batuk persisten.
R/ : kelebihan volume cairan sering
menimbulkan Kongesti paru.Gejala edema paru dapat menunjukkan gagal jantung
kiri akut.Gejala pernafasan pada gagal jantung kanan (dispnea,batuk,ortopnea) dapat timbul lambat
tetapi lebih sulit membaik.
7.
Pantau TD dan CVP (bila ada)
R/
: hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan volume cairan dan dapat
menunjukkan terjadinya/peningkatan kongesti paru,gagal jantung.
8.
Berikan makanan yang mudah dicerna,porsi
kecil dan sering.
R/
: penurunan motilitas gaster dapat
berefek merugikan pada digestif dan absorbs. Makan sedikit dan sering
meningkatkan digesti/mencegah ketidaknyamanan abdomen.
9.
Dorong untuk menyatakan perasaan
sehubungan dengan pembatasan.
R/
: ekspresi perasaan/masalah dapat menurunkan stress/cemas, yang mengeluarkan
energy dan dapat menimbulkan perasaan lemah.
10. Konsul
dengan ahli diet.
R/
: perlu memberikan diet yang dapat diterima pasien yang memenuhi kebutuhan
kalori dalam pembatasan natrium.
d. Dx.4
Tujuan:
ventilasi
dan oksigenasi adekuat pada jaringan ditunjukkan oleh GDA/oksimetri dalam
rentang normal dan bebas dari gejala
distress pernafasan.
Kriteria
hasil:
Klien memperlihatkan perbaikan pertukaran
gas ditandai dengan :
Klien bernafas tanpa kesulitan
Menunjukkan perbaikan pernafasan
Paru bersih pada
auskultasi
Kadar PO2 dan PCO2
dalam batas normal
Rencana:
1. Anjurkan
pasien batuk efektif,nafas dalam.
R/
: membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen.
2. Dorong
perubahan posisi dengan sering.
R/
: membantu mencegah atelektasis dan pneumonia.
3. Pertahankan
duduk dikursi/tirah baring dengan kepala tempat tidur tinggi 20-30
derajat,posisi semi fowler.sokong tangan dengan bantal.
R/
: menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan dan meningkatkan inflamasi paru
maksimal
4. Pantau/gambarkan
seri GDA,nadi oksimetri.
R/
: hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru.perubahan kompensasi
biasanya ada pada GJK kronis.
5. Berikan
oksigen tambahan sesuai indikasi.
R/
: meningkatkan kosentrasi oksigen alveolar,yang dapat memperbaiki/menurunkan
hipoksemia jaringan.
6. Berikan
obat sesuai indikasi.
-
Diuretic contoh furosemid (lasix).
R/ : menurunkan
kongesti alveolar,meningkatkan pertukaran gas.
-
Bronkodilator contoh aminofilin.
R/
: meningkatkan aliran oksigen dengan mendilatasi jalan nafas kecil dan
mengeluarkan efek diuretic ringan untuk menurunkan kongesti paru.
e. Dx.5
Tujuan:
mempertahankan integritas kulit.
Kriteria
hasil:
Tidak terjadi
tanda-tanda adanya resiko kerusakan integritas kulit.
Rencana:
1. Lihat
kulit,catat penonjolan tulang,adanya edema, area sirkulasinya terganggu/
pigmentasi,atau kegemukan/kurus.
R/ :
kulit beresiko karena gangguan sirkulasi perifer,imobilitas fisik,dan
gangguan ststus nutrisi.
2. Pijat
area kemerahan atau yang memutih.
R/ : meningkatkan aliran
darah,meminimalkan hipoksia jaringan.
3. Ubah
posisi sering ditempat tidur/kursi,bantu latihan rentang gerak pasif/aktif.
R/ : memperbaiki sirkulasi/menurunkan
waktu satu area yang mengganggu aliran darah.
4. Berikan
perawatan kulit sering,meminimalkan dengan kelembaban/ekskresi.
R/ : terlalu kering atau lembab merusak
kulit dan mempercepat kerusakan.
5. Hindari
obat intramuskuler.
R/ : edema interstisial dan gangguan
sirkulasi memperlambat absorpsi obat dan predisposisi untuk kerusakan
kulit/terjadinya infeksi.
6. Berikan
tekanan alternative/kasur,kulit domba,perlindungan siku/tumit.
R/
: menurunkan tekanan pada kulit,dapat memperbaiki sirkulasi.
f. Dx.6
Tujuan : dapat memahami hubungan
fungsi jantung dan penyakit gagal jantung.
Kriteria hasil:
Pasien
dapat menjelaskan kembali informasi yang telah kita berikan
Pasien
mengetahui apa saja terapi terapautik yang harus dilakukan
Rencana :
1. Diskusikan
fungsi jantung normal,meliputi informasi sehubungan dengan perbedaan pasien
dari fungsi normal.Jelaskan perbedaan antara serangan jantung dan GJK.
R/
: pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada
program pengobatan.
2. Diskusikan
pentingnya menjadi seaktif mungkin tanpa menjadi kelelahan,dan istirahat
diantara aktivitas.
R/
: aktivitas fisik berlebihan dapat berlanjut menjadi melemahkan
jantung,eksaserbasi kegagalan
3. Diskusikan
obat,tujuan dan efek samping.berikan instruksi secara verbal dan tertulis.
R/
: pemahaman kebutuhan terapeutik dan pentingnya upaya pelaporan efek samping
dapat mencegah terjadinya komplikasi obat.Cemas dapat menghambat pemasukan
keseluruhan atau detil dan pasien/orang dekat merujuk ke materi tulisan pada
kertas untuk menyegarkan ingatan.
4. Anjurkan
makan diet pada pagi hari.
R/
: memberikan waktu adekuat untuk efek obat sebelum waktu tidur untuk
mencegah/membatasi menghentikan tidur.
BAB IV
CONTOH KASUS
4.1
Kasus
Tn. T datang ke IGD RSML dengan keluhan
sesak nafas, sesak nafas telah dirasakan oleh Tn. T sejak satu bulan terakhir sebelum MRS, sesak nafas
memberat ketika malam hari, ketika batuk dan melakukan aktivitas. Suhu: 37 0C,
TD: 80/60 mmHg,TB: 170 cm, Nadi :
100X/menit. RR:
30X/menit , BB: 53 kg. Sewaktu kecil Tn. T tidak pernah
mengalami penyakit yang serius, Tn. T terkadang batuk, pilek, panas saja dan
dari pihak keluarga juga sama halnya dengan Tn.T
4.2
Asuhan keperawatan
a. Pengkajian
Nama : Tn. T Tanggal MRS :23-4-2010
Sumber
Informasi : Pasien dan istrinya
Umur : 45 Tahun
Jenis
Kelamin : Laki – Laki Keluarga Terdekat : Istri
Alamat : Jl. Lamongan-Babat No.75 Pendidikan :
SMA
Status
Perkawinan: Kawin Pekerjaan : Swasta
1.
Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
MRS : Klie dirujuk dari
RSM lamongan dengan indikasi, Gagal jantung / PJK,
Saat dikaji Klien : masih
mengeluh sesak napas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
3. Riwayat Penyakit Yang Lalu :
§ Penyakit
yang pernah dialami : kanak-kanak , panas, batuk, pilek
§ Operasi : Tidak pernah
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit
yang dialami
b. Pola aktivitas sehari-hari
A. Pola tidur / istirahat :
1.
waktu
Tidur : RM 21.00 WIB RS
: Tidak teratur
2.
Waktu
Bangun:
RM 05.00
WIB RS : teratur
3.
Masalah
Tidur : ada masalah tidur jika
sesak nafas dan nyeri dada timbul
4.
Hal
– hal yang mempermudah tidur :
Memakai bantal lebih dari tiga
5.
Hal
– hal yang mempermudah pasien terbangun :suasana gaduh dan sesak nafas
B.
Pola
Eliminasi :
1.
BAB
:
·
Frekuensi : RM 1-3 X/hr(pagi dan siang)
·
Warna : kuning
·
Konsistensi : lembek
·
Bau : khas
2.
BAK
:
·
Frekuensi : RM 4-5 X/hr
·
Warna : kuning
·
Banyak : kurang lebih 1500cc/hr
·
Bau : amoniak
3.
Kesulitan
BAB / BAK :
tidak mengalami kesulitan BAB dan BAK
4.
Upaya
/ cara mengatasi masalah tersebut : tidak ada
C.
Pola
Makan Dan Minum :
1.
Jumlah
dan jenis makanan :
nasi, sayur, lauk, buah
2.
Waktu
pemberian makanan :
3 kali sehari (pagi,siang,dan malam)
3.
Jumlah
dan jenis cairan :
kurang lebih 1500cc/hr
4.
Waktu
pemberian cairan :
habis makan, sore, dan bangun tidur
5.
Pantangan : tidak ada
6.
Masalah
makan dan minum :
tidak ada
a.
Kesulitan
mengunyah :
tidak ada
b.
Kesulitan
menelan :
tidak ada
c.
Mual
dan muntah :
tidak ada
d.
Tidak
dapat makan sendiri :
tidak ada
7.
Upaya
mengatasi masalah :
tidak ada
8.
Berat dan tinggi badan : 53 kg, 170 cm
9.
Perubahan berat 6 bulan terakhir : tidak
pernah menimbang berat badan
D. Kesehatan diri / Personal hygiene :
1.
Pemeliharaa
badan :
mandi 2X sehari (pagi dan sore)
2.
Pemeliharaan
gigi dan mulut :
gosok gigi 2X sehari waktu mandi
3.
Pemeliharaan
kuku :
kurang teratur, saat merasa sudah panjang baru di potong
E.
Pola
kegiatan / aktivitas lain :
1. Kegiatan
dalam pekerjaan : Naik dan turun tangga
2. Olah
raga
3. Jenis : Jalan kaki
4. Frekuensi
: tidak tentu
5. Kesulitan
dalam hal :(X) mudah merasa lelah
F. Pola
bekerja
0. Jenis
pekerjaan : Berat lama 23 tahun
1. Jumlah
jam kerja : 07.00 – 17.00.00 lama : 10 jam
2. Jadwal
kerja : teratur
3. Lain-lain
(sebutkan) : tidak ada
DATA PSIKO SOSIAL
A. Pola komunikasi :
1. Bicara
: jelas, Bahasa utama : Indonesia
Bahasa daerah : Jawa
2. Tempat
tinggal : Dengan istri dan 4 orang anak
3. Kehidupan
keluarga :
· adat
yang dianut : Jawa
· pembuatan
keputusan : Sendiri, kadang dibantu istri.
· pola
komunikasi : baik
· keuangan
: memadai
· kesulitan
dalam keluarga : tidak ada
4. Yang
dilakukan jika stres : memecahkan
masalah
B. Orang yang paling dekat dengan klien : istri dan anak
C. Rekreasi
Hobby : membaca
Penggunaan
waktu senggang :
membaca
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit
: kebiasaan membaca berkurang
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial
:
Hubungan
pasien dengan orang lain, dokter dan perawat baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : saudara Tn.F
DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan beribadah :
sholat 5 waktu sehari dan mengaji
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : yakin sehat dan sakit
adalah pemberian Tuhan
C. Keyakinan terhadap penyembuhan
: optimis akan sembuh dengan ikhtiar yang
dilakukan (pengobatan)
c.
Pemeriksaan
fisik
A. Kesan umum / keadaan umum :
lemas
B.
Tanda
– tanda vital :
Suhu tubuh :
37 0C TD: 80/60 mmHg
TB :
170 cm Nadi :
100X/menit
RR :
30X/menit BB :
53 kg
C.
Pemeriksaan
kepala dan leher :
1.
Kepala
dan rambut
a.
Bentuk
kepala : bulat lonjong
Ubun – ubun :
agak menonjol
Kulit kepala :
bersih, tidak ditemukan ketombe
b.
Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : botak di bagian depan
Bau : tidak berbau
Warna : hitam
c.
Wajah
Warna kulit :
coklat sawo matang
Struktur wajah :
ada bekas jerawat
2.
Mata
a.
Kelengkapan
dan kesimetrisan :
lengkap dan simetris, memakai kaca mata
b.
Kelopak
mata ( Palpebra ) :
≠ dikaji
c.
Konjungtiva
dan sklera :
tidak anemis
d.
Pupil :
akomodasi baik
e.
Kornea
dan iris :
tidak ada peradangan
f.
Ketajaman
penglihatan / visus :
≠ dikaji
g.
Tekanan
bola mata :
≠ dikaji
3.
Hidung
a.
Tulang
hidung dan posisi septum nasi : simetris tidak ada
pembengkakan
b.
Lubang
hidung : tidak ada lesi dan sumbatan
c.
Cuping
hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung
d.
Reaksi alergi : tidak ada
e.
pernah mengalami flu : pernah
f.
bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3
X setahun
g.
perdarahan : tidak ada
4.
Telinga
a.
Bentuk
telinga : simetris
Ukuran telinga : sama antara kanan dan kiri
Ketegangan telinga :
≠ dikaji
b.
Lubang
telinga : sama antara kanan dan kiri, tidak ada
serumen
c.
Ketajaman
pendengaran :
dapat mendengarkan dengan jelas
5.
Mulut
dan faring
a.
Keadaan
bibir :
mukosa bibir basah
b.
Keadaan
gusi dan gigi :
gusi tidak berdarah dan gigi tidak ada kelainan
c.
Keadaan
lidah : bersih
d.
Orofaring :
tidak ada kelainan
e.
gangguan pembicaraan : tidak
f.
kesulitan menelan : tidak
g.
pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah
6.
Leher : Tidak dikaji
D. Pemeriksaan integumen (kulit)
1.
Kebersihan
: baik
2.
Kehangatan : normal
3.
Warna :
Sawo matang
4.
Turgor :
Normal (< 2 detik)
5.
Integritas : dalam batas normal.
6.
Tekstur :
kasar
7.
Kelemahan : tidak ada
8.
Kelainan
pada kulit :
tidak ada
E.
Pemeriksaan
payudara dan ketiak
1.
Ukuran
dan bentuk payudara :
simetris
2.
Warna
payudara dan areola :
coklat kehitaman
3.
Kelainan-kelainan
payudara dan puting :
tidak ada
4.
Aksila
dan klavikula : berbulu lebat
F.
Pemeriksaan
thoraks/ dada
1.
Inspeksi
thoraks
a.
Bentuk
thoraks :
simetris, bidang
b.
Pernapasan
·
Jumlah : 30X/menit
·
Irama : irreguler saat kambuh
c.
Tanda-tanda
kesulitan bernapas :
2.
Pemeriksaan
paru :
a. Suara
paru : whezing (-),Ronchi basah (+)
b. pola
napas : teratur, Batuk (+)
c. sputum
:(-), nyeri : (-),
d. kemampuan
melakukan aktifitas : terbatas,
e. Batuk
darah : (-),
f. Ro
terakhir : MRS,
3. Pemeriksaan
Jantung
a. Nadi
perifer : Cukup
b. Capilary
refilling : Kurang dari 3 detik
c. Distensi
vena jugularis :Ada
d. Suara
jantung : aritmia (-)
e. Suara
jantung tambahan : (-)
f. Irama
jantung (monitor) : (-)
g. Edema
: (+)
h. Palpitasi
: (-)
i. Baal
: (+)
j. Perubahan
warna kulit : tidak tampak,
k. Clubbing
: (-)
G. pemeriksaan
abdomen
1. inspeksi
· bentuk
abdomen : buncit
· benjolan/massa
: tidak ada
2. auskultasi
· peristaltik
usus : 9 x/menit
· bunyi
jantung anak (BJA) : tidak ada
3. palpasi
· tanda-tanda
nyeri tekan : tidak ada
· benjolan/massa : tidak teraba
· tanda-tanda
asites : tidak ada
· hepar
: tidak teraba
· lien : tidak teraba
· Titik
mac burney : tidak teraba
4. perkusi
· suara
abdomen : dullnes
· Pemeriksaan
asites : tidak ada
H. pemeriksaan
kelamin dan daerah sekitarnya
1. Kehamilan
:(-)
2. Perdarahan
:(-)
3. Pemeriksaan
Pap smear terakhir :(-)
4. Keputihan
: (-)
5. Pemeriksaan
sendiri: (-)
6. Prostat
: normal
7. Penggunaan
kateter : (-)
I. pemeriksaan
muskuloskeletal (ekstremitas)
1. Nyeri
: sendi (-)
2. Pola
latihan gerak : berkurang
3. Kekakuan
: tidak ada
J. Pemeriksaan
neurologi
1. Tingkat
kesadaran : compas mentis
2. Orientasi
: baik
3. Koordinasi
: kurang
4. Pola
tingkah laku : masih dalam batas normal
5. Riwayat
epilepsi/kejang/parkinson : (-)
6. Refleks:
baik
7. Kekuatan
menggenggam: menurun
8. Pergerakan
ekstremitas : terbatas
K. pemeriksaan
ststus mental
1. kondisi
emosi/perasaan
2. orientasi
3. proses
berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan)
4. motivasi
(kemauan)
5. persepsi
6. bahasa
L. Keadaan
ektremitas :
1. edem
perifer (++)
2. Syncope
:kadang
3. Rasa
pusing : (+)
4. CVP:
tidak dipasang
5. Reflek
Hepatojugularis (+)
d. Analisa Data
KARATERSTIK
DATA
|
KEMUNGKINAN PENYEBAB
|
MASALAH
|
Data subyektif :
Klien
mengeluh lemah, cepat lelah, sesak napas, sulit melakukan aktivitas karena
lelah, terasa berdebar –debar. Sering terbangun pada malam hari karena sesak
dan nyeri dada
Data
Obyektif :
|
Menurunnya
Kontraksi Jantung
|
Penurunan
Cardiac output
|
Data Subyektif
Klien mengeluh sesak bila bangun dari
posisi tidur.
Data Obyektif
Ø TD
:80/60 mmHg
Ø Nadi
: 100 x/mnt
RR. :30x/mnt.
|
Ketidak
seimbangan antara suplai dan kebutuhan akan oksigen
|
Tidak
toleransi terhadap aktivitas
|
Data Subyektif :
Pasien mengatakan bahwa ia cemas
dengan penyakinya karena kata orang penyakitnya (jantrung) berbahaya , Pasien bertanya tentang
–perkembangan penyakitnya
Data obyektif :
|
Kurangnya
informasi tentang penyakitnya
|
Cemas
|
e. Diagnose keperawatan
1. Penurunan
Caediac Out Put sehubungan dengan penurunan Kontraksi myocard.
2. Tidak
toleransi terhadap aktivitas sehubungan dengan ketidak seimbangan antara
kebutuhan dan suplai oksigen.
3. Cemas
sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan perkembangannya
f. Intervensi keperawatan
No.
|
No dx
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
1.
|
1
|
Pasien akan mendemostrasikan keadaan
jantung yang stabil.
Kriteria :
1. Tekanan
Darah Dalam batas normal. (120/80 mmHg
2. Nadi
80 X /menit
3. Tidak
terjadi aritmia
4. Denyut
jantung dan irama jantung teratur
5.
Cappilary refill kurang dari 3
detik
|
1. Kaji dan lapor tanda penurunan CO.
2.
Monitor dan catat ECG secara continue untuk mengkaji rate, ritme dan
setiap perubahan per 2 atau 4 jam atau jika perlu. Buat ECG 12 lead.
3.
Kaji dan monitor tanda vital dan parameter hemodinamik per 1 – 2 jam
atau indikasi karena keadan klinik.
4.
Mempertahankan bed rest dengan kepala tempat tidur elevasi 300
selama 24 – 48 jam pertama
5.
Mulai pasang IV line.
6.
Memberi obat – obatan arythemia, nitrat. Beta blocker.
7.
Melanjutkan pengkajian dan moitor tanda penurunan CO. Auskultasi suara
paru – paru dan jantung tiap 4 – 8 jam.
|
1.Kejadian mortality dan morbidity 24 jam pertama.
2.Ventrikal vibrilasi sebab utama
kematian terjadi dalm 4 – 12 jam I dari terjadinya serangan. ECG 12 lead
mengidentufikasi lokasi MI.
3.Mendeteksi terjadinya disfungsi myocard karena komplikasi.
4.Untuk mengurangi tuntutan kebutuhan
02 myocard.
5.Siap membantu pengaturan pemberian
obat – obat IV.
6.Monitor tanda – tanda komplikasi
awal, Contoh : MI yang meluas, cardioganic yang meluas, cardioganic shock.
Heart failure. Miocardial ruptur, yang mungkinterjadi dalam 10 hari dari
terjadinya serangan, 7.monitor yang
hati – hati diperlukan untuk mendeteksi hipotensi dan distitmia dan melangkah
ke level aktifitas berikutnya yang sesuai.
|
2.
|
2
|
|
1.
Kaji hal hal lain yang
menyebabkan klien lemah,seperti nyeri dan obat
2.
Monitor tingkat intoleransi
aktifitas
3.
Tingkatkan aktifitas klien sesuai
kemampuan
4.
Bantu klien untuk merawat diri
sendiri dan pemenuhan kebutuhan dasar
|
1.Untuk mengetahui respon klien
terhadap aktifitas. Untuk mengetahui tingkat aktifitas yang dapat ditolerir
oleh klien.
2.Kelemahan dapat
disebabkan oleh hal lain seperti nyeri
dan obat obatan
3.Untuk menghindari
adanya aktifitas yang berlebihan, sehingga berakibat fatal. Dapat
meningkatkan kompensasi jantung terhadap aktifitas
4. Dilakukan dengan
maksud untuk memenuhi kebutuhan dasar klien
|
3.
|
3
|
|
1.
Kaji tanda – tanda dan ekspresi verbal dari kecemasan.
2.
Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan. Beri lingkungan
yang tenang dan suasana penuh istirahat. Memberi obat – obatan yang sedatif
sesuai pesanan.
3.
Temani pasien selama periode kecemasan tinggi beri kekuatan, gunakan suara
tenang.
4.
Berikan penjelasan yang singkat dan jelas untuk semua prosedur dan
pengobatan.
5.
Ijinkan anggota keluarga membantu pasien, bila mungkin rujuk ke
penasihat spiritual
6.
Mendorong pasien mengekspresikan perasaan perasaan, mengijinkan pasien
menangis.
7.
Mulai teknik relaksasi contoh : nafas dalam, visual imergery, musik –
musik yang lembut.
|
1.Level kecemasan berkembang ke panik
yang merangsang respon simpatik dengan melepaskan katekolamin. Yang
mengkontribusikan peningkatan kebutuhan O2 myocard.
2.Mengurangi rangsangan eksternal yang
tidak perlu.
3. Pengertian yang empati merupakan
pengobatan dan mungkin meningkatkan kemampuan copyng pasien.
4.Memberi informasi sebelum prosedur
dan pengobatan meningkatkan komtrol diri dan ketidak pastian.
5.Penggunaan support system pasien
dapat meningkatkan kenyamanan dan mengurangi kelengangan.
6. Menerima ekspresi perasaan
membantu kemampuan pasien untuk mengatasi ketidak tentuan pasien dan
ketergantungannya.
7.Untuk mengalihkan pasien dari peristiwa – peristiwa yang baru saja
terjadi.
|
g. Catatan keperawatan
No.
|
Tgl/jam
|
No.dx
|
Tindakan
|
Ttd
|
|
09.00
09.15
09.30
09.45
10.10
10.25
10.45
11.10
|
2
1
3
2
1
3
1
1
2
3
|
Memberikan
posisi tidur dengan kepala tempat tidur 30˚
Memberikan
oksigen 2 liter permenit
Mengobservasi
ttv
Memasang
infuse
Melakukan EKG
Mengaambil
darah untuk pemeriksaan ABGs, darah lengkap
Membawa pasien
untuk foto rontgen
Memberikan
injeksi dopamine 2 mg secara IV
Monitor ttv
Pasien
dipindahkan keruangan ICCU
|
|
h. Catatan perkembangan
No.
|
Tgl/jam
|
No.dx
|
Perkembangan
|
Ttd
|
|
09.00
09.15
09.30
09.45
10.10
10.25
10.45
11.10
|
1
2
1
3
3
3
|
Pasien mengatakan
merasa agak lega dengan posisi
yang diberikan
Oksigen diberikan secara nasal
Tensi 80 / 60 mmHg
Nadi 102 kali / menit
Suhu 36,5 o C
IVFD RL 500 cc / 24 Jam, berhasil dipasang dan
menetes lancar
Melakukan EKG : Interprestasi hasil : Old Myocard
Infark
-
Hasil Rontgen : Cardiomegali
Dopamin dapat diberikan secara intravena
Tensi 100/80 mmHg
102 kali / menit
Suhu 37o C
Pasien berada diruang ICCU
|
|
BAB
V
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Gagal jantung adalah suatu
keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak
mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau
kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolic secara
abnormal
5.2 Saran
Daftar
Pustaka
Doenges, Marylin E.
(2000). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi
Keperawatan. Edisi 3 jakarta: EGC.
Mansjoer, arif. (2001).
Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta:
media Aesculapius FKUI